Sobre valorización de preexistencias

Por Abogada, Nadia Bausinger.

Las empresas de medicina prepaga en ningún caso pueden rechazar la afiliación de los usuarios ni exigir a los mismos un valor diferencial no autorizado.

Para poder cobrar valores diferenciales por situaciones de preexistencia, en primer lugar se debe acreditar que la situación a valorizar configura una situación preexistente a la afiliación del paciente. 

A este respecto, resulta de aplicación lo previsto en el art. 10 de la Ley Nº 26.682: “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario” suscrita al momento de la afiliación. Si el usuario no falseó los datos declarados en la misma ni la empresa de medicina prepaga hizo ninguna reserva al momento de la afiliación, no puede luego sostenerse la posibilidad de cobro de un valor adicional por preexistencia. 

En segundo lugar, sentado que existe una situación de preexistencia, corresponde analizar si la misma es susceptible de dar lugar al cobro de un valor diferencial.

En este sentido, es opinión reiterada de la Superintendencia de Salud que aquellos usuarios provenientes de la seguridad social, en los casos en los que el pago del valor de la cuota sea abonado total o parcialmente con la suma de los aportes y las contribuciones que prevén los incisos a) y b) del artículo 16 de la Ley N° 23.660, no quedan comprendidos en el supuesto contemplado en el artículo 10, último párrafo, de la Ley N° 26.682, por lo tanto, las empresas de medicina prepaga deben abstenerse de solicitar autorización y/o exigir el pago de valores diferenciales para la admisión de esa categoría de usuarios aunque los mismos presenten enfermedades o situaciones preexistentes al momento de solicitar su afiliación.

Ahora bien, de corresponder la valorización de la preexistencia, la Empresa de Medicina Prepaga debe iniciar el pedido de valorización de preexistencia ante la Superintendencia de Salud, y obtener la correspondiente autorización de los valores diferenciales pertinentes por parte de ese organismo.

Estos pedidos deben formularse para cada caso concreto y con los antecedentes individuales del caso, de forma tal de conocer el estado en el que se encuentra el paciente y las necesidades de tratamiento que requiere.

Por tanto, no existen valores prefijados a cobrar en una generalidad de casos, sino que por el contrario los mismos deben ser determinados para cada caso puntual conforme los antecedentes del mismo. Asimismo, este procedimiento debe ser previo al cobro de cualquier valor diferencial por parte de la empresa de medicina prepaga.