Por Dr. María Carla Variego
La Historia Clínica; es el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
El paciente es el titular de la historia clínica, a su simple pedido debe suministrársele copia de la misma, certificada por autoridad competente de la institución asistencial, debe entregarse dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
Quiénes pueden pedir la historia clínica?
- a) El paciente y su representante legal;
- b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;
- c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.
Ante la NEGATIVA, DEMORA O SILENCIO en otorgar la historia clínica, se ejerce la acción directa de “habeas data” a fin de asegurar el acceso y obtención de la misma. Cuando el reclamo es en la jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.
En la historia clínica se debe anotar:
- a) La fecha de inicio de su confección;
- b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;
- c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
- d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;
- f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.
Caracteres de la historia clínica:
- Unicidad, es única dentro del establecimiento asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá ser comunicada al mismo.
- Guardados y Custodiados, los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, son depositarios de las historias clínicas, es decir, tienen a su cargo su guarda y custodia por un periodo de prescripción liberatoria de 10 años.
- El contenido de la historia clínica, puede en la Provincia de Santa Fe, estar informatizado, siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma.
